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医疗机构执业地址及法人变更申请报告

一、报告编制说明

执业地址与法定代表人变更属于《医疗机构管理条例》及其实施细则规定的执业登记变更事项，未获卫生健康行政部门核准前，原登记事项继续有效但不得按新地址执业。本报告面向医疗机构举办方决策层、经办人员及审批窗口，核心解决三个问题：一是向审批机关完整陈述变更事由与合法性；二是明确本院在申请前必须完成的内部决策、资产、人员、医保等前置工作；三是给出从提交受理到换发新证的全流程时间表与验收标准。经办人员可直接按本报告及附件材料清单准备申报，预计全程耗时45~60个工作日（不含选址装修改造时间）。

二、变更基本情况

2.1医疗机构现状

?机构名称：（以《医疗机构执业许可证》登记为准，下同）

?登记号：（许可证正本右上角登记号）

?原执业地址：某某市某某区某某路XX号

?原法定代表人：（姓名，身份证号110*********XXXX）

?诊疗科目：（如：内科、外科、医学影像科、医学检验科）

?经营性质：营利性/非营利性（二选一）

?床位：（实有床位XX张，与许可证登记一致）

2.2拟变更事项

变更项目

原登记内容

拟变更内容

执业地址

某某市某某区某某路XX号

某某市某某区某某新城某某大道XX号X幢1-3层

法定代表人

张某某

李某某

执业许可证有效期

XXXX年XX月XX日至XXXX