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2025年医疗机构病历书写规范要求

2025年医疗机构病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心准则，所有书写行为需与医疗机构智慧信息系统深度适配，满足医疗质量溯源、患者权益保障、医保基金监管、临床科研支撑的多重需求，严禁虚构内容、冗余复制、逻辑矛盾、标识不清等问题。所有参与病历书写的人员需通过专属数字证书（CA）登录电子病历系统，系统每4小时进行一次人脸身份核验，严禁共用账号、冒名书写、代签漏签，电子签名与手写签名具备同等法律效力。纸质病历书写需使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰可辨，不得使用草书、自创简称、方言俚语或非规范医学术语，修改时需采用双线划注错字，保留原始记录清晰可