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2026年病案收费同步核查操作指南

本操作指南适用于2026年度各级各类定点医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、社会办定点医疗机构）内部病案收费质控、医保经办机构日常稽核、医保行政部门专项检查及第三方合规稽核等场景，旨在通过病案记录与收费数据的全流程同步校验，保障医疗服务真实性、收费行为合规性、医保基金使用安全性，维护参保人员合法权益。

一、基本原则

（一）数出同源、同步校验原则。所有收费项目必须以真实发生的医疗服务为基础，病案记录是医疗服务真实性的核心凭证，核查环节覆盖门诊、住院全医疗服务周期，实现医疗服务行为发生、病案记录生成、费用收取三个环节的同步校验，避免“病案收费两张皮”。

（二）分级处置、容错纠错原则。根据违规情形的主观故意程度、金额大小、影响范围，分为一般疏漏、较重违规、严重违规三个等级，对应不同处置措施；对因系统故障、紧急抢救、政策理解偏差等非主观故意导致的偏差，建立容错机制，督促及时整改，不纳入违规追责范围。

（三）权责清晰、闭环管理原则。明确医疗机构临床科室、病案科、医保科、财务科及医保经办机构稽核部门的岗位职责，核查工作实行“预警-核实-整改-复核-归档”全闭环管理，每个环节留存操作痕迹，可追溯、可倒查。

（四）数据合规、安全可控原则。严格遵守个人信息保护、医疗数据安全、医保数据安全相关法律法规，核查数据的传输、存储、使用全程符合安全规