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用药安全专题护理不良事件用药错误案例分析用药安全·案例警示·根因剖析·持续改进日期2026年10月

案例警示01案例还原事件经过与关键节点呈现02根因剖析错误环节与深层原因拆解03改进闭环预防措施与质量改进机制

案例还原每一次用药错误，都是一次安全警钟还原事件全貌，厘清关键节点01

一例用药错误事件概述用药错误可发生于任一治疗环节事件类别护理不良事件中的用药错误发生场景住院患者晨间药物治疗环节涉及人员医嘱医生、责任护士、当班护士事件特点流程中断导致核对环节被跳过

患者背景与用药医嘱患者特征高龄、多病共存、多重用药基础疾病涉及心血管、代谢等多系统用药医嘱口服药与静脉用药联合使用药物种类多、给药频