诊疗许可证申请表(2篇）.docxVIP

诊疗许可证申请表(2篇）

第一篇

XX市第一综合医院向XX市卫生健康委员会申请诊疗许可证，申请单位名称为XX市第一综合医院，地址位于XX市XX区XX路XX号，法定代表人为张三，所有制形式为全民所有制，经营性质为非营利性，床位数500张，注册资金5000万元，诊疗科目涵盖临床、医技、辅助三大类共28个专业。

临床科室设置包括内科（心血管内科、消化内科、呼吸内科、神经内科、内分泌科）、外科（普通外科、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科）、妇产科（妇科、产科、计划生育科）、儿科（新生儿科、儿科门诊）、急诊科、麻醉科、重症医学科、中医科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科；医技科室包括医学检验科（临床体液血液、微生物学、化学检验、免疫血清学专业）、医学影像科（X线诊断、CT诊断、磁共振成像诊断、超声诊断、心电诊断、脑电及脑血流图诊断专业）、病理科、药剂科、消毒供应室；辅助科室包括营养科、医学工程科、信息科。

人员配置方面，法定代表人兼院长张三为主任医师，执业医师证书编号110XXXXXXXXXXXXXXX，从事临床工作20年，擅长心血管疾病诊疗；业务副院长李四为副主任医师，执业证书编号110XXXXXXXXXXXXXXX；各科室主任均具备副主任医师以上职称及相应执业资质，其中内科主任王五、外科主任赵六为主任医师。全院共有执业医师120人（主任医师25人、副主任医师35人、主治医师40人、住院医