制造风险的年终复盘：事件、近失、控制失效（复盘结构、改进、跟踪）.docx

制造风险的年终复盘：事件、近失、控制失效（复盘结构、改进、跟踪）

本文档提供：表1目录与定位表；表2复盘对象筛选判定表；表3事件分级与复盘时限表；表4近失识别与上报判定表；表5控制失效五类归类表；表6根因分析五问与屏障核对表；式(1)改进措施优先级计算式；表7改进措施SMART化核对表；表8改进跟踪月度节奏表；表9效果验证前后对比表；表10gate评审表；表11排查表；表12-a保留项表；表12-b删掉项表；表13决策规则表；表14示例变量表；表15来源表。

2026-11-05

表1目录与定位表

这一节的标题

读完能拿到什么

这一节在全文中的功能

一、复盘对象先筛，进清单的每一条都要能追到原始记录

表2复盘对象筛选判定表，示例E-2026-017冲压伤手

锁定进复盘清单的事件

二、事件按后果分三级，一级事件72小时内启动复盘

表3事件分级与复盘时限表，示例一级事件伤者停工3天

锁定事件分级与启动时限

三、近失单独建清单，上报数与事件数比值低于5先查上报渠道

表4近失识别与上报判定表，示例近失12起事件3起

锁定近失识别与上报判定

四、控制失效按五类归，同一事件可以同时落两类

表5控制失效五类归类表，示例光栅被旁路属工程控制失效

锁定控制失效归类

五、根因分析先问五个为什么，再对屏障逐层核

表6根因分析五问与屏障核对表，示例屏障三层缺两层

锁定根因与屏障缺口

六、改进措施按优先