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2026年护理记录单填写规范

所有护理记录填写必须符合实时性要求，不得提前预填、不得延后捏造，因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容需明确标注“补记”+补记日期时间，补记人签署全名。仅具备合法执业资格的注册护士可独立完成护理记录填写，实习护士、进修护士书写的护理记录，必须经带教注册护士审核后修改签名，未取得授权的人员不得独立签署护理记录。护理记录内容需客观、真实、准确、完整，不得添加主观臆断性描述，不得隐瞒、涂改、伪造记录内容，表述需简洁清晰，避免模糊化表述，例如不得书写“患者病情好转”，需对应描述为“患者T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP125/7