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医疗护理查房流程与标准

一、目的

规范医疗护理查房的流程、内容与标准，确保患者得到及时、规范、高质量的护理服务；及时发现和解决患者健康问题，预防并发症，提高护理质量和患者满意度。

二、适用范围

本标准适用于本医疗机构所有病房、专科病区及相关护理单元的日常护理查房工作。

三、查房原则

系统性：全面考察患者的生理、心理、社会和环境因素。

规范性：严格遵循既定流程和标准进行评估与记录。

及时性：依据病情变化和护理计划的执行情况，及时进行查房。

互动性：护理人员与患者充分沟通，了解患者需求和感受。

目标导向：查房的最终目的是评估护理目标达成情况，并制定改进措施。

四、查房流程（SBAR/PDCA结合）

步骤

环节内容

操作要点

记录要求

1.准备

查房前准备

查阅患者病历、护理计划、生命体征记录；明确当日查房重点（如：疼痛控制、伤口护理、生命体征波动）。

预案记录/清单核对

2.初步观察

快速巡视

观察环境卫生、生命体征（含趋势）、患者活动状态、安全防护措施是否到位。

快速记录异常点

3.深入评估

访谈与检查

（见第五部分评估内容）结合主诉、既往史，进行系统性评估。

详细评估记录（SOAP/API）

4.沟通干预

制定/调整计划

与患者/家属沟通护理目标、执行情况；针对问题制定/调整干预措施，并告知相关医护人员。

沟通记录/计划修改记录

5.总结反馈

结束查