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6例护理不良事件案例分析及其整改措施

2023年3月12日，某三级甲等医院心血管内科普通病区发生1例高危药物静脉泵入给药错误事件：患者为72岁男性，因“急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛”入院，入院时血压145/92mmHg、心率88次/分，医嘱予0.9%氯化钠注射液50ml+硝酸甘油注射液10mg，以5μg/min的起始剂量静脉泵入，根据血压动态调整泵速。当日17:45正值中班治疗高峰，当班N1级责任护士（入职1年6个月，已取得护士执业资格）因配合抢救同病房1例急性左心衰患者，在未执行双人核对的情况下配置药物，误将5支10mg规格的硝酸甘油（总剂量50mg）溶入50ml0.9%氯化钠中，配置浓度为1000μg/ml，远超医嘱要求的200μg/ml浓度；泵入前未准确换算给药速度，手动设置泵速为5ml/h，实际给药剂量约为83.3μg/min，超医嘱剂量15.7倍。药物泵入12分钟后，患者主诉剧烈搏动性头痛、恶心、视物模糊，伴大汗、心悸，测量血压降至76/42mmHg、心率112次/分，护士立即停止药物泵入，第一时间汇报值班医师，予患者平卧位、快速静脉滴注晶体液、间断静脉推注甲氧明升压处置，40分钟后患者血压回升至108/65mmHg，头痛症状逐步缓解，后续动态复查心电图、心肌损伤标志物未见明显异常，未出现心肌梗死、脑灌注不足等永久性损伤，对照《国家医疗不良事件分级标准（2022版）》