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针灸治疗晕针现场急救知情同意书

编号：【】年【】月【】日-序号【】

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

联系电话

____________________

身份证号

____________________

常住地址

____________________

紧急联系人

____________________与患者关系：___________联系电话：____________________

针灸治疗诊断

____________________（由经治医师填写）

本次针灸方案

取穴：____________________；操作方式：□普通毫针□电针□温针灸□其他：______

既往病史

□无□高血压□低血压□糖尿病□心脏病□脑血管病史□晕针/晕血史□过敏史□其他：______

当日基础体征

血压：______/______mmHg心率：______次/分血糖：______mmol/L（空腹/餐后2h）血氧饱和度：______%

二、晕针相关医学知识告知

（一）晕针的定义与流行病学数据

晕针是针灸治疗过程中最常见的不良反应之一，属于血管迷走神经性晕厥范畴，是针刺刺激引发的神经反射性脑灌注短暂不足导致的意识障碍综合征。据《中国针灸不良反应防治指南（2