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门诊清创缝合知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________科室：__________门诊号：____________________

身份证号：________________________________________联系电话：____________________

住址：________________________________________________________________________

紧急联系人：____________________与患者关系：____________________联系电话：____________________

损伤基本情况：

损伤部位：________________________________________________________________________

损伤类型：□切割伤□撕裂伤□挫裂伤□穿刺伤□咬伤□其他：____________________

损伤长度：______cm损伤深度：□表皮□真皮□皮下组织□肌层□深达骨/关节面

污染程度：□轻度□中度□重度受伤时间：______年______月______日______时______分

是否合并基础疾病：□否□是（□糖尿病□