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患者输血知情同意书

本次输血治疗相关的全部信息已经由经治医师向您（患者本人/法定监护人/授权委托人）进行充分告知，请您在自主阅读、充分理解所有内容，且经治医师已就您提出的所有疑问进行详细解答后，自主决定是否同意接受本次输血治疗。

经治医师结合您的病史采集结果、体格检查情况、血常规、凝血功能、血生化等相关辅助检查结果综合评估，您目前的病情符合国家临床输血技术规范规定的输血指征，输血治疗是改善您当前病情、挽救您生命健康的必要治疗措施。具体而言，您目前存在□低血容量性休克/□重度贫血/□凝血因子缺乏导致凝血功能障碍/□血小板减少伴出血倾向/□低蛋白血症/□其他____情况，上述情况若不及时进行输血治疗，可能导致机体重要器官灌注不足、持续缺氧，进而引发心、脑、肾等重要器官功能不全甚至衰竭，对于大出血患者可因失血性休克导致呼吸循环骤停，凝血功能障碍患者可出现全身多部位自发性出血、重要器官出血不止，严重者可在短时间内危及生命；重度贫血患者可因心肌持续缺氧诱发急性心肌梗死、心功能衰竭，脑组织缺氧可诱发脑梗死、昏迷，上述不良后果均可能直接导致残疾甚至死亡。为尽可能控制病情进展、挽救您的生命健康，经治医疗团队评估认为输血治疗是当前最优的治疗选择，不存在绝对禁忌症。

为保障输血安全，经治医师已经按照《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等相关法律法规要求，完成输血前相关检测工作，包括乙肝病毒