1康复科患者摔倒骨折二级不良事件根因分析.docxVIP

（事件）根因分析报告

患者姓名：性别：女年龄：84岁病案号：

科室：康复医学科

发生时间：2024-03-0711:00

主持人：

严重程度判定（Ⅰ级或Ⅱ级）：Ⅱ级

具体流程：

一、成立小组：（5-7人，小组成员经过RCA培训）

二、确认问题：

出现何种问题（What）

在何处发生（Where）

在何时发生（When）

如何发生（How）

达到何种程度（Extent）

意外事件

病房

2024-03-0711:00

患者自行下床准备去卫生间的途中，脚不受力不慎摔倒，左侧臀部先着地

Ⅱ级事件

跌倒重度伤害（3级）

三、资料收集：（收集相关规定和程序；病历记录护理记录、各类评估单，告知文书