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2026年最新整理版[精品范文]医疗服务协议书范本(940字)4篇

篇1

医疗服务协议书范本

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者或其家属）：____________________

根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就医疗服务事宜达成以下协议：

一、协议目的

甲方同意向乙方提供医疗服务，乙方同意接受甲方的医疗服务，双方共同遵守本协议的所有条款。

二、服务内容

1.甲方根据乙方的需求，为其提供包括但不限于诊疗、预防、康复、健康教育等方面的医疗服务。

2.乙方应按照甲方的要求，如实陈述病情、病史及相关情况，并遵守诊疗规范。

三、服务期限

本协议自签订之日起生效，服务期限根据乙方治疗需要确定。

四、服务费用及支付方式

1.医疗服务费用按照甲方公示的价格标准计算。

2.乙方应按照甲方要求支付医疗服务费用，支付方式为现金或甲方认可的电子支付方式。

3.如有特殊情况，双方可另行协商确定费用及支付方式。

五、双方权利义务

1.甲方应依法履行医疗服务的义务，保障乙方的合法权益。

2.乙方应遵守甲方的诊疗规范，不得干扰甲方正常的医疗秩序。

3.乙方有权知悉甲方提供的医疗服务内容、费用及相关信息。

4.双方应共