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老年人多病共存综合管理服务规范

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一、范围 4

二、规范性引用文件 6

三、术语和定义 8

四、服务原则 10

五、服务对象 11

六、服务目标 13

七、服务机构与人员要求 15

八、服务流程 17

九、健康信息采集 21

十、多病共存风险评估 24

十一、综合健康评估 27

十二、个体化管理计划 30

十三、药物管理 32

十四、疾病协同管理 35

十五、营养与运动管理 38

十六、心理与认知支持 42

十七、功能维护与康复 44

十八、居家安全与照护支持 47

十九、健康教育与自我管理 49

二十、转诊与连续照护 51

二十一、急性事件识别与处置 54

二十二、随访与动态调整 57

二十三、服务质量管理 59

二十四、信息记录与隐私保护 62

二十五、服务评价与持续改进 67

范围

服务适用对象

本规范所定义的服务范围，聚焦于所有具有多病共存状态的老年人群体，涵盖患有多种慢性基础疾病、潜在伴随多种急性或慢性临床症状的老年个体，包括各类器官功能存在协同性疾病、生理特征复杂叠加慢病风险的老龄化人群，不区分具体的年龄区间或基础健康状况差异，旨在为多病共存老年群体提供系统化、专业化、全维度的综合管理服务，覆盖不同需求层次与健康