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艾滋病检查报告

报告编号:HIV-202X-XXXX

检测机构:XX市疾病预防控制中心艾滋病确证中心实验室

检测性质:自愿咨询检测(VCT)/术前筛查/入职体检/流行病学调查

报告出具日期:202X年XX月XX日

一、受检者基本信息

项目

内容

姓名

XXX

性别

□男□女□其他

年龄

XX岁

身份证号

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话

XXXXXXXXXX

现住址

XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室

标本类型

□静脉全血□血清□血浆□干血斑□口腔黏膜渗出液□尿液

标本采集日期

202X年XX月XX日XX时XX分

标本接收日期

202X年X

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