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重症消化道出血抢救知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

入院时间：__________年____月____日本次出血发作时间：__________年____月____日____时____分

目前状态简述：患者因[具体诱因/无明显诱因]出现呕血/黑便/便血，累计出血量约____ml，伴随[□低血压□意识障碍□心率增快□皮肤湿冷□其他：__________]等失血性休克表现，经急诊/病房初步评估符合重症消化道出血诊断，目前生命体征不稳定，需立即启动抢救流程。

一、病情告知

（一）疾病定义与重症判定标准

重症消化道出血是指屈氏韧带以上或以下部位消化道病变导致的短时间内大量出血，同时合并血流动力学不稳定、器官功能损伤或需要紧急干预的临床急危重症。当前患者符合以下1项及以上重症判定标准，提示病情凶险：

1.血流动力学不稳定：收缩压90mmHg或较基础值下降≥30mmHg，心率120次/分，组织灌注不足表现（四肢湿冷、尿量30ml/h、意识改变等）；

2.血红蛋白短时间下降≥20g/L或初始血红蛋白70g/L；

3.24小时内输注