输血治疗知情同意书.docx

输血治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院/门诊号：________

科室：________床号：________临床诊断：________拟实施输血指征：□急性失血达总血容量30%及以上（成人约1500ml及以上、儿童总血容量按80ml/kg计算）□Hb＜70g/L伴明显缺氧症状□凝血功能障碍（PT/APTT延长超正常值1.5倍、纤维蛋白原＜1g/L）□血小板计数＜20×10^9/L伴出血风险□其他符合《临床输血技术规范（2022版）》的指征：________

拟输注血液成分：□悬浮红细胞□去白细胞悬浮红细胞□洗涤红