(2026版)学校校园欺凌涉事学生记录表.docxVIP

(2026版)学校校园欺凌涉事学生记录表

基本信息

记录日期

记录人

记录部门

[具体日期]

[记录人姓名]

[记录部门名称]

涉事学生基本情况

欺凌者信息

姓名

性别

年级

班级

学号

联系方式

[欺凌者姓名]

[性别]

[年级]

[班级]

[学号]

[联系电话]

该欺凌者在班级中的表现情况：学习成绩处于[成绩区间]，课堂表现[具体表现，如活跃、不积极等]，与同学关系[描述关系状况，如融洽、有冲突等]。在学校过往有无类似不良记录：[如有，详细说明时间、事件及处理结果]。

被欺凌者信息

姓名

性别

年级

班级

学号

联系方式

[被欺凌者姓名]

[性别]

[年级]

[班级]

[学号]

[联系电话]

被欺凌者在班级中的表现情况：学习成绩[成绩状况]，性格特点[如内向、开朗等]，与同学相处模式[如友好、较为孤僻等]。

欺凌事件详情

事件发生时间

精确到具体日期和大致时间段，例如[具体年月日][上午/下午/晚上][X]点至[X]点。

事件发生地点

详细描述地点，如学校[具体教学楼名称][楼层][教室编号]内、学校操场[具体区域]、学校食堂[具体位置]等。

事件经过

按照时间顺序详细描述欺凌事件的发生过程。例如：

[具体时间]，被欺凌者[姓名]在[地点]进行[具体活动]，欺凌者[姓名]带领[如有其他参与人员，列出姓名]来到该地点。欺凌者先是言语挑衅，使用了[具体侮辱性语言]对被欺凌者