医院手术部（室）管理规范（试行）.docxVIP

医院手术部（室）管理规范（试行）

一、第一章总则

第一条为规范医院手术部（室）管理，保障手术质量与患者安全，控制手术部位感染，依据《医院感染管理办法》《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医政发〔2009〕90号）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）、《医院空气净化管理规范》（WS/T368）等有关规定，结合本院实际，制定本规范。

第二条本规范适用于本院手术部（室）及相关附属区域（麻醉恢复室、消毒供应对接区、无菌物品存放区）的全部人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、工勤人员及进入手术区域的外来人员（设备工程师、术中会诊医师、进修实习人员等）。

第三条手术部（室）管理实行院长领导下的科主任负责制，护士长负责日常运行管理，医院感染管理科负责监督考核，医务处、护理部、总务处按职责分工提供支持。

二、第二章组织管理与职责

第四条成立手术部位感染防控小组（以下简称感控小组），构成与职责如下：

角色

人员

职责

履职频次

组长

分管副院长

审批制度修订、重大感染事件处置决策

每季度主持1次专题会

副组长

手术室科主任、护士长

日常运行管理、排班与培训组织

每周巡查1次

组员

感控专职人员

环境与流程监测、感染病例调查

每月1次全面监测

组员

手术科室主任代表

I类切口预防用药、术前准备合规性

每月病历抽查不少于30份

组员

消毒供应中心护士长