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输血科储血冰箱门未关严温度升高血液质量受威胁

一、事件风险研判与演化路径分析

储血冰箱门未关严绝非简单的设备故障，而是直接关系受血者生命安全的重大冷链断点。血液作为无法人工合成的生物制品，其质量高度依赖于全程不间断的温度控制。

1.1风险演化路径

储血冰箱门未关严（密封条老化变形、搁物架血液血袋突出阻挡门体、或操作人员未将门体推至锁定位）→箱内冷气溢出与外部热空气侵入→箱内温度传感器探测到温度6°C→压缩机强制启动并满负荷运转→蒸发器表面结霜加剧阻碍热交换→箱内温度持续攀升至8～10°C甚至更高→红细胞内ATP迅速消耗、细胞膜通透性增加→

1.2不同血