拔牙知情同意书.docx

拔牙知情同意书

我，患者姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，联系电话：__________，居住地址：__________，身份证号码：__________，就诊科室：____________，经口腔专科检查及影像学（根尖片/曲面断层片/锥形束CT）检查，明确诊断为：______________________________________________________________________（如：①下颌左侧第三磨牙水平骨埋伏阻生；②左上第一磨牙残根伴慢性根尖周炎；③牙列重度拥挤正畸减数拔牙需求对应牙位）。我的经治医师________