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透析患者输血知情同意书

病历号：____________________

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________

透析龄：__________原发病诊断：________________________________________

当前透析模式：□血液透析□腹膜透析□连续性肾脏替代治疗（CRRT）

输血前血红蛋白：______g/L红细胞压积：______%促红细胞生成素使用情况：□规范使用□未规范使用□未使用

输血前感染标志物筛查结果：

乙肝表面抗原：□阴性□阳性丙肝抗体：□阴性□阳性

艾滋病抗体：□阴性□阳性梅毒螺旋体抗体：□阴性□阳性

输血目的：□纠正肾性贫血□透析中急性失血补充□围手术期备血/输血□其他：__________

一、透析患者输血的医学必要性说明

您目前被诊断为慢性肾脏病5期（尿毒症期），需长期依赖肾脏替代治疗维持生命。肾性贫血是透析患者最常见的并发症之一，流行病学数据显示，我国成年透析患者贫血患病率高达98.2%，其中血红蛋白90g/L的中度贫血患者占比36.7%，血红蛋白60g/L的重度贫血患者占比2.1%。贫血会直接导致机体供氧不足，增加心脏负荷，长期未纠正的贫血会使透析患者左心室肥厚发生率升高42%，心力衰竭住院风险增加58%，全因死亡率上升33%，是影响透