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老年人健康分级管理服务规范

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一、范围 3

二、术语和定义 5

三、服务原则 7

四、服务对象 10

五、服务机构 13

六、服务人员 16

七、健康评估 18

八、健康风险分级 20

九、分级服务要求 23

十、健康管理内容 27

十一、服务流程 29

十二、健康档案管理 33

十三、转诊与应急处置 35

十四、服务质量控制 39

十五、服务评价与持续改进 43

范围

服务对象界定

本规范所指的老年人是指年龄通常在60周岁及以上、具备基本生活自理能力、存在一定健康风险或需专业健康管理的群体。

该群体涵盖患有慢性基础性疾病、处于身体机能衰退阶段、存在行动或认知功能障碍、需要进行个性化健康监测与干预的老年人个体。

其界定不设具体年龄边界，亦不包含特定年龄段或健康状况的特殊分类，为整体健康服务的对象覆盖奠定基础。

服务覆盖维度

本规范的服务范围覆盖老年人全生命周期健康管理的全链条，具体包括三大维度：其一为个体健康评估维度，涵盖对老年人基础生理状态、健康状况的初筛识别与分类分级；其二为干预指导维度，针对分级结果制定差异化的健康管理指导方案与照护建议；其三为服务跟踪维度，建立分级后的健康状态动态监测机制与响应反馈流程。

上述维度共同构成老年人健康分级管理服务的全维度覆盖范