造影剂知情同意书.docx

造影剂知情同意书

医院名称：_________________________

科室：_________________________

患者姓名：_________________________性别：______年龄：______

病案号/ID号：_________________________床号：______

临床诊断：_________________________

拟实施检查/治疗项目：□CT增强扫描□磁共振增强扫描□血管造影检查（□冠脉□脑血管□外周血管）□介入治疗□其他：___________

拟使用造影剂类型：□离子型碘造影剂□非离子型碘造影剂