门急诊病历书写示范.pptVIP

门诊急诊病历示范姓名:＊＊性别:男年龄:10个月门诊号:4002830初诊记录:2003.10.5儿科主诉:咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天现病史:患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳．过去史:自６个月后感冒发烧二次个人史:Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米粥，少吃蛋黄．家族史:父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病史．体检：Ｔ38.6℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音．心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性．处理：血常规：WBC12.0×109/LN70%L30%１.生理盐水100ml+氨氯青霉素钠0.6/静点，即刻２.10%葡萄糖100ml+先锋Ｖ针1.0/静点，即刻３.10%葡萄糖100ml+地塞米松针2mg+25%硫酸镁3ml／静点，即刻４．伤风止咳糖浆100ml/3ml一日三次５