医院医保违规问题整改规范课件.pptxVIP

医保合规专项培训医院医保违规问题整改规范分解住院·挂床住院·自查自纠·整改闭环汇报时间：2026

医保合规整改规范课程导览01违规行为与认定标准两类违规的定义与情形02自查自纠与风险排查对照清单找风险点03整改闭环与责任落实整改流程与追回基金04长效机制与合规路径长效管理与合规替代分解住院·挂床住院整改实操

违规行为与认定标准先认清红线，才能守住底线01

医保合规整改规范分解住院是把一次诊疗拆成多次法定定义未达出院标准即办出院，短期内以同病同症再次入院，把一次住院拆成两次及以上。法规依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条明确禁止行为本质规避医保支付规定，套取医保基金分解住院·挂床住院整改实操04/30

医保合规整改规范五类情形直接认定分解住院符合下列情形之一，即可认定为分解住院：高频风险提示临床科室应重点警惕转科重新入院与短期同病种再入院两类高频风险。分解住院·挂床住院整改实操05/30转科重办在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续。01同科连续重办在同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续。02假自费再入院不符合出院标准，转为自费一段时间后再重新入院或假出入院。0315日内同病再入院15日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院；或以其他诊断入院但主要治疗疾病仍同前次住院。04其他认定情形其他可以认定为分解住院的行为