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肿瘤科慢病管理随访记录表

患者姓名：__________病案号：__________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：____________

主管医师：__________责任护士：__________建档日期：____年____月____日

一、患者基本信息与肿瘤诊断

项目

填写内容

项目

填写内容

肿瘤诊断

病理类型

原发部位

分化程度

□高□中□低□未分化

临床分期

□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期

分期依据

□TNM□其他：______

确诊日期

____年____月____日

初治日期

____年____月____日

分子分型/基因检测

合并症

□高血压□糖尿病□冠心病□慢性肾病□其他：______

过敏史

□无□有：____________

体能状态评分

ECOG____分

当前治疗阶段

□化疗期□放疗期□维持治疗期□康复随访期

计划随访周期

□每2周□每3周□每1个月□每3个月□每6个月

二、治疗方案与用药依从性

项目

填写内容

当前治疗方案

□手术□化疗□放疗□靶向治疗□免疫治疗□内分泌治疗□中医药□支持治疗

具体用药及剂量

本周期起止时间

____年____月____日至____年____月____日

用药依从情况

□完全遵医嘱□偶有漏服（____次/周）□自行减量□自行停药

漏