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工伤赔偿协议书

申

请

人

姓名

身份证号

性别

联系电话

住址

被

申

请

人

名称

注册地址

实际经营地址

?与注册地址一致

□与注册地址不一致，具体为:

联系人

电话

请

求

事

项

甲方（用人单位）：[Empty]

乙方（受伤职工）：[Empty]

甲、乙双方就乙方因工受伤一事的赔偿事宜，本着平等自愿、协商一致的原则，依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》《工伤保险条例》等法律法规，达成如下协议：

一、乙方于[Empty]年[Empty]月[Empty]日入职甲方处，从事[Empty]岗位工作。乙方于[Empty]年[Empty]月[Empty]日在工作过程中发生事故受伤，经[Empty]人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定决定书编号：[Empty]），并经[Empty]劳动能力鉴定委员会鉴定为[Empty]级伤残。

请求事项所依据的事实、理由

二、经甲、乙双方协商一致，甲方就乙方本次工伤事故向乙方支付下列款项：

一次性伤残补助金人民币[Empty]元；

一次性工伤医疗补助金人民币[Empty]元；

一次性伤残就业补助金人民币[Empty]元；

医疗费、康复费人民币[Empty]元；

停工留薪期工资人民币[Empty]元；

护理费、交通食宿费人民币[Empty]元。

以上各项