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药剂科拆零药品无标签误用风险处置

1风险演化与场景穷尽

拆零药品失去标识不仅是包装瑕疵，更是切断药品追溯链、直接引发用药错误的致命断点。必须通过识别演化路径与高危场景，将风险拦截在触发之前。

1.1风险演化路径

拆零药品无标签误用风险并非单一孤立事件，而是由一系列物理与流程失防导致的级联事故。其演化路径必须按因果链条拆解分析：

?起因：药师或护士在执行处方拆零调配时，剥离了原铝塑包装，将裸片或原液转移至无标识的备药杯、注射器或空白自封袋中。此时药品失去了药名、批号、效期的物理载体。

?传播途径：无标签的拆零药品脱离药房调配区进入病区备用药柜、治疗车顶层或急救车抽屉，与其他外观相似的裸片