护理差错事件复盘分析课件.pptx

2026/10/31给药差错事件复盘分析汇报人：XXXX

课程导览01事件还原还原给药差错案例经过02原因深挖剖析差错发生的多重原因03整改落地给出针对性整改措施与机制04警示固化提炼警示要点并推动全员落实

事件还原01

复盘背景一起给药差错事件的全貌给药差错事件复盘·背景概述02/24事件结果静脉给药查对失误，造成用药错误常规给药时段，护士为住院患者执行静脉给药时，误将另一患者的药品注入，造成用药错误。补救与后果立即启动补救，未出现严重不良后果科室立即启动补救，经及时处置，患者未出现严重不良后果。未出现严重不良后果复盘价值暴露多处隐患，逐环节还原与整改事件暴露出给药流程中的多处隐患。