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慢性病及其危险因素监测调查问卷

一、问卷使用说明

本问卷用于慢病监测点工作人员入户或集中调查时统一采集信息。调查员必须先完成县级及以上疾控机构组织的培训并通过考核（考核方式：模拟调查1例且关键错误不超过2处），方可持证开展调查。每份问卷完成时间控制在40~60分钟；超过60分钟视为调查节奏异常，需在质控记录中注明原因。

填写规则：

1.单选题在所选选项编号上打√，每题只能选1个选项。

2.多选题在所有符合的选项编号上打√，并在题干注明「可多选」的题上按题干限定的最多选项数填写。

3.填错时用双横线划去原答案，在旁边写正确答案，调查员在修改处签署姓名缩写；严禁使用涂改液。

4.数值题一律填写实际测量值或受访者口述值，不允许留空；确属拒答的填写99，不知道的填写98。

5.跳转逻辑以题后【跳至】标注为准，跳转后的问题必须整块跳过，不得填写。

6.问卷当日由调查员自查，3个工作日内由质控员复核；复核发现缺漏项的，须在5个工作日内电话或再次入户补齐。

二、知情同意

调查员在开始询问前，必须逐字宣读以下知情同意内容，受访者签署同意后方可调查：

本次调查由XX县（区）疾病预防控制中心组织开展，目的是了解居民慢性病患病情况及相关危险因素，为制定卫生政策提供依据。调查信息仅用于统计分析，个人身份信息将加密保存，调查结果不会向任何无关单位或个人披露。