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《江苏省住院病历质量评定标准》

江苏省住院病历质量评定标准是规范全省各级医疗机构住院诊疗行为、压实医疗质量安全核心制度、保障医疗服务同质化的核心技术准则，其制定以《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》等国家法律法规与部门规章为上位依据，结合江苏省住院服务发展实际与DRG/DIP支付改革、分级诊疗建设等工作要求，对住院病历质量的判定标准、评定流程、结果应用作出了明确且细化的规定。

适用范围与质量等级划分

本标准适用于江苏省行政区域内所有开展住院服务的各级各类医疗机构，包括各级综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院、基层医疗卫生机构住院部、护理院、安宁疗护中心，覆盖所有住院类型患者的病历，包括普通住院、急诊抢救转住院、日间手术住院、留观转住院患者的完整住院病历。

江苏省住院病历质量分为三个等级，判定依据为总分扣除规则与单项否决规则，具体等级划分标准为：甲级病历：评定总分≥90分，且不存在任何单项否决情形；乙级病历：评定总分≥75分且90分，不存在单项否决情形，或总分≥75分但存在轻微不影响核心诊疗信息的不规范情形，未达到丙级判定标准；丙级病历：存在任意一项单项否决情形，或评定总分75分，属于不合格病历。

评定项目与分值标准

本标准总分为100分，共设置六个评定模块，各模块分值与具体评定扣分标准如