巨细胞动脉炎随访病历模板.docxVIP

巨细胞动脉炎随访病历模板

一、模板使用说明与定位

巨细胞动脉炎（GCA）随访的核心风险不在疾病本身，而在于两点：一是治疗过程中糖皮质激素减量诱发的复发（复发多发生在泼尼松减量至10mg/d以下阶段），二是大剂量激素长期使用带来的并发症累积（骨质疏松、感染、糖代谢异常、心血管事件）。本模板围绕这两条主线设计，每次随访必须完成「疾病活动度评估+药物不良反应筛查+减量方案决策」三项闭环动作，缺一不可。

?适用对象：风湿免疫科门诊及住院随访的确诊GCA患者（含颞动脉活检或影像学确诊者）

?使用者：风湿免疫科主治及以上医师；规培/进修医师填写后须经上级医师签字复核

?随访频率：诱导缓解期（泼尼松≥20mg/d）每2~4周1次；减量期（10~20mg/d）每4~8周1次；维持期（10mg/d或停药后）每3个月1次，停药后2年内不得中断

?本模板为记录框架，具体用药剂量调整须结合当日评估，不构成处方依据

二、患者基本信息与病史登记

首次建立随访档案时完整填写，此后每次随访仅更新变动项。

2.1基础信息

项目

内容

姓名

_______（门诊号：______）

性别/年龄

____/____岁

确诊日期

____年__月____日

确诊依据

□颞动脉活检（病理号：________）□颞动脉超声（晕征：左/右/双侧）