医疗事故赔偿协议书.docxVIP

编号：

医疗事故赔偿协议书

甲方

乙方

签订时间

年月日

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第一条协议双方

1.1甲方（医疗机构）：

住所地：

统一社会信用代码：

法定代表人：，职务：

联系电话：

1.2乙方（患者或其近亲属）：

身份证号码：

住所地：

联系电话：

1.3乙方与患者的关系：。乙方系患者（身份证号码：）的近亲属，患者已授权或依法由乙方代为处理本次医疗事故赔偿事宜。

第二条医疗事故基本情况

2.1患者于年月日因至甲方处就诊，甲方安排医师为其诊疗。

2.2诊疗过程中发生医疗损害后果，具体情形为：。

2.3经双方共同确认，本次医疗损害后果为：。

2.4双方对上述医疗事故的基本事实、损害后果及责任认定无争议，同意通过协商