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老年患者跌倒合并压力性损伤疑难病例讨论

质控科护理专项检查汇报材料

质控科

2026年10月24日

目录

TOC\h\o2-45995一、讨论背景与质控依据 1

28571二、病例摘要 2

31838三、护理评估工具与风险分级 2

18766四、讨论过程与护理问题诊断 3

12105五、护理措施与多学科协作方案 4

25509六、质控缺陷分析与整改 5

28057七、讨论结论与追踪计划 6

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老年患者跌倒合并压力性损伤疑难病例讨论记录

质控科护理专项检查汇报材料

一、讨论背景与质控依据

跌倒与压力性损伤是住院老年患者最常见、也最容易被认定为可预防的两类护理不良事件。老年患者往往同时存在步态不稳、认知功能下降、营养状况差、皮肤屏障功能减退等多重问题，一次跌倒后被迫长期卧床，又极易在骶尾部、足跟等骨隆突处继发压力性损伤，形成“跌倒—制动—压疮—感染—功能衰退”的恶性循环。这类病例单一专科难以解决，是护理疑难病例讨论制度的典型适用场景。

从质控角度看，两类事件的防控均有明确的制度与数据依据。医疗质量安全核心制度共18项，其中疑难病例讨论制度、分级护理制度、值班和交接班制度直接约束本例的护理行为；我国三级综合医院评审标准亦将“防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生”纳入评