不孕不育科家庭医生签约服务记录.docxVIP

家庭医生签约服务记录表（不孕不育专科）

编号：________________签约周期：____年____月____日至____年____月____日

一、签约与服务对象基本信息

项目

内容

项目

内容

女方姓名

男方姓名

女方年龄

岁

男方年龄

岁

女方身份证号

男方身份证号

联系电话

常住地址

档案号

医保类型

□职工医保□居民医保□异地医保□自费

签约类型

□首次签约□续约□变更

服务包

□基础包□个性化包（不孕不育健康管理）

签约机构

签约团队

家庭医生：______护士：______公卫医师：______

服务方式

□门诊□电话□上门□线上

服务日期

____年____月____日

本次服务性质

□初诊评估□复诊随访□转诊衔接□健康教育

服务时长

分钟

二、签约服务内容告知与确认

序号

服务项目

本次是否提供

说明

1

建立并维护个人健康档案，双方生育健康信息同步登记

□是□否

2

发放联系卡/服务手册，告知团队联系方式与服务时间

□是□否

3

基本医疗服务：常见病、多发病诊治与用药指导

□是□否

4

生育健康评估：病史采集、体格检查、基础检验检