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学生宿舍卫生与安全检查记录表

检查单位：________________检查日期：____年____月____日检查人：____________

序号

宿舍楼栋

宿舍号

检查时间

地面清洁

床铺整理

桌面整洁

垃圾清理

物品摆放

阳台卫生

卫生间清洁

通风情况

检查结论

存在问题及整改要求

被检查人签字

1

:

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□合格□整改

2

:

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□合格□整改

3

:

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□合格□整改

4

:

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□差

□好□中□