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护理记录单书写规范与范文（外科系统危重患者）

一、规范依据与法律效力

护理记录单是住院病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力。其书写规范主要依据原卫生部印发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号，自2010年3月1日起施行），其中第二十二条第二十三款专门规定了病重（病危）患者护理记录的内容与要求。该规范明确，病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到分钟。

护理记录单在医疗纠纷处理中常作为关键证据使用。相关法规明确，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料；患者有权复印或者复制其护理记录等病历资料。因此，护理人员应认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都代表一份法律责任，必须客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写。

本规范适用于综合医院住院病区外科系统的危重患者护理记录，包括病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。一般病情稳定患者的护理记录可参照本规范中通用书写要求执行，记录频次可适当放宽。

二、适用范围与记录类型

外科系统危重患者护理记录单主要适用于以下情形：一是病情危重、医嘱下达病危或病重通知的患者；二是大手术后需严密观察生命体征、伤口及引流情况的患者；三是需要持续监测出入液量、意识状态及专科指标的患者。

按记录场