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血液透析室核心制度

制度编号

适用科室

血液透析室（中心）

版本／修订次

批准人

医疗质量管理委员会主任委员

生效日期

年月日

复审周期

每年至少一次，法规标准换版时即时修订

本制度由两部分构成：第一部分把十八项医疗质量安全核心制度逐项落到血透室的具体动作与留痕上，解决“制度有、落地无”的问题；第二部分是血透专科特有制度，属迎检必查项。共33项，每项均标明责任岗位与留痕载体，可直接对应质控检查表逐条核对。

一总则

（一）目的

血液透析为体外循环治疗，患者需长期反复穿刺、体外抗凝，且存在血源性病原体交叉传播风险，任何环节的差错都可能造成群体性事件。本制度用于规范血透室的组织管理、诊疗行为、院感防控、设备与耗材管理及应急处置，保证透析质量与患者安全。

（二）适用范围

本制度适用于本院血液透析室（中心）的全部诊疗活动，包括门诊透析、住院透析、急诊透析、血管通路操作、水处理与透析液制备、设备维护及院感监测。科室主任、护士长、医师、护士、技师及护理员均为执行主体。

（三）管理责任

血透室实行科主任与护士长双重负责制：科主任对医疗质量、透析处方与诊疗行为负责；护士长对护理操作、院感执行、耗材与台账负责；技师对水处理系统与设备性能负责。医疗质量安全由医院医疗质量管理委员会、院感管理部门、医务部门按季度联合监管。

（四）制度效力

本制度与国家法律、规章及卫生行业标准不一致时，以国