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2026最新版-护理文书书写规范

护理文书是病历资料的法定组成部分，是护士对患者进行病情观察、风险评估、护理干预、效果评价全过程的客观记录，是医疗纠纷举证倒置的核心证据，是医保费用核查、护理质量评价、临床教学科研的重要依据，其书写质量直接反映临床护理服务的规范化水平与患者安全保障能力。2026版书写规范严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《医疗机构病历管理规定》等公开医疗卫生管理法规要求，结合全国护理文书质控基线问题、临床护理实操场景需求、电子病历系统应用等级评审标准制定，所有条款均经过临床可行性验证，确保记录可追溯、可关联、可核验，从源头上减少无效记录、缺陷记录、违规记录。

所有护理文书的书写人员必须具备对应资质：经执业注册取得《护士执业证书》并在执业地点注册的护士，可独立书写护理文书并对记录内容承担法定责任；实习护士、试用期护士、未取得执业资质的规培护士书写的记录，必须由具备独立执业资质的带教护士即时（记录完成后1小时内）审阅、核对、修改并双签名，带教护士对记录内容的真实性、准确性承担主要责任；进修护士需经接收医疗机构护理部组织的文书书写规范、核心制度考核合格后，方可在认定的执业范围内独立书写护理文书，考核不合格者参照实习护士管理要求执行。所有文书签名必须与护士唯一执业身份标识绑定，电子签名需符合国家密码管理局商用密码应用要求，通过医疗机构统一的可信身