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手术室外麻醉知情同意书.docx

手术室外麻醉知情同意书.docx

    手术室外麻醉知情同意书

    【患者基本信息】

    姓名：性别：□男□女年龄：

    体重：kg身高：cmBMI：kg/

    身份证号：

    门诊号/住院号：

    联系电话：紧急联系人：与患者关系：紧急联系电话：

    申请科室：操作地点：□内镜中心□介入导管室□门诊手术室□急诊抢救室□产房□影像科□其他：

    拟行诊断/治疗操作名称：

    拟行麻醉方式：□监护下麻醉管理（MAC/镇静镇痛）□全凭静脉全身麻醉（无气管插管）□气管插管全身麻醉□硬膜外阻滞□蛛网膜下腔阻滞□腰硬联合阻滞□神经阻滞麻醉（□超声引导下）□局部麻醉辅助镇静□其他：

    麻醉医师：谈话医师：谈话时间：年月日时

    【

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