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职业暴露事故专项排查表

排查单位：________________排查部门/车间：________________排查日期：____年____月____日

排查范围：□生物性（病原微生物、血液体液、实验动物）□化学性（毒物、腐蚀性试剂、有机溶剂）□物理性（噪声、高温、辐射、粉尘）□人因与管理（操作行为、培训、应急）

一、事故基本信息登记

项目

填写内容

项目

填写内容

事故编号

发生时间

____年____月____日____时____分

发生地点

岗位/工种

暴露人员姓名

工号/年龄/工龄

暴露源名称

暴露源状态

□已知病原/毒物□未知□混合

暴露途径

□皮肤破损接触□黏膜溅入□吸入□食入□针刺/切割伤□其他：______

暴露时长/剂量

防护用品佩戴情况

□口罩□手套□护目镜/面屏□防护服□呼吸防护□未佩戴

是否已上报

□是（时间：______）□否

事故经过简述

二、排查项目清单

排查结论填写：√符合×不符合△部分符