2026医保飞检重点曝光｜DRG3.0医保飞检重点.pptx

医保合规专题汇报2026医保飞检重点曝光DRG3.0·飞检新规·六大扣罚行为·自查清单汇报时间：2026年

COURSEOVERVIEW课程导览01飞检新格局建立2026规则认知02六大高发扣罚行为拆解风险场景与判定逻辑03科室自查闭环落地清单与整改动作

飞检新格局大数据前置筛查，点穴式现场复核01

2026医保飞检·规则之变飞检已告别随机抽模式旧模式·退场专家翻病历·随机抽病案·人力海量排查这套打法在2026年已正式结束。新机制·上线大数据前置筛查+现场复核国家医保局监管文件明确：先由算法跑出疑点清单，再带清单进场核验。筛查逻辑反转不再随机，而是定点爆破，命中率远高于往年。对科主任而言：被动应对翻病历的时代结束，主动管理病案与诊疗行为证据链的时代开始。规则变了，踩坑的代价随之升级。2026医保飞检重点解读·科主任实操版04/47

DRG3.0·医保飞检算法先跑出疑点清单先算后查：模型跑完全院数据，自动生成疑点清单，飞检组再进场点穴式复核。01四类信号住院率异常医保支付占比偏高DRG/DIP病组结构异动高危科室骨科肿瘤检验康复神内02效率变化核查方式对比往年人工翻找今年集中核查最可疑环节模型先行锁定疑点，飞检组到场直接点穴式复核，不再大海捞针。科室若仍抱碰运气心理，往往正好撞在算法筛出的枪口上。2026医保飞检重点解读·科主任实