感染科家庭医生签约服务记录.docxVIP

感染科家庭医生签约服务记录单

（居家上门随访·病毒性肝炎）

编号：________________随访日期：______年____月____日随访方式：□上门访视□门诊□电话/线上

一、签约居民基本信息

姓名

性别

□男□女

出生日期

______年____月____日

身份证号

联系电话

常住地址

签约编号

签约日期

______年____月____日

协议到期日

______年____月____日

签约团队

家庭医生

团队护士

重点人群标识

□老年人□孕产妇□儿童□残疾人□低保/特困□计划生育特殊家庭□其他：________

紧急联系人

与本人关系

联系电话

二、疾病与既往情况

诊断

□慢性乙型病毒性肝炎□乙型肝炎肝硬化□丙型病毒性肝炎□其他：____________

确诊时间

______年____月首诊机构：____________________

合并疾病

□高血压□糖尿病□脂肪肝□肾功能不全□其他：____________

过敏史

□