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劳动争议调解委托书

委托人（劳动者/用人单位）：

（1）若委托人为劳动者：姓名______，性别______，民族______，身份证号码________________________，户籍地址________________________，经常居住地________________________，联系电话________________________，电子邮箱________________________；与劳动争议案件关系：□申请人□被申请人

（2）若委托人为用人单位：单位全称________________________，统一社会信用代码________________________，法定代表人/负责人姓名______，职务______，单位注册地址________________________，实际经营地址________________________，联系电话________________________，电子邮箱________________________；与劳动争议案件关系：□申请人□被申请人

受托人一（可选择近亲属/律师/基层法律服务工作者/单位工作人员/工会推荐人员）：

姓名______，性别______，民族______，身份证号码________________________，工作单位_______________________