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麻醉术前访视记录表

一、患者基础身份与诊疗核心信息

1.身份标识项：住院号/日间手术登记号：收治科室：病区：床号：患者姓名：性别：□男□女□其他法定性别标识年龄：岁/月（3岁以下小儿精确到月龄，新生儿精确到出生后日龄）净身高：cm净体重：kg体重指数（BMI）：kg/㎡（核算标准：BMI18.5为低营养状态，18.5-23.9为正常体重范围，24.0-27.9为超重，≥28.0为肥胖，≥35.0为重度肥胖，≥40.0为极重度肥胖）患者本人联系电话：法定紧急联系人姓名及与患者关系：紧急联系人有效联系电话：医疗费用支付类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□全自费□公费医疗□其他支付方式患者正式入院时间：年月日时拟定手术开始时间：年月日时拟定手术间编号：号

2.手术核心匹配信息：拟实施手术全称：（需与手术知情同意书载明术式完全一致，明确标注手术入路，如微创/开放/杂交手术，涉及双侧、多部位、多节段手术需逐一明确侧别、具体部位、操作范围）主刀医师姓名及职称：第一助手姓名：手术分级评定：□一级手术（风险低、过程简单、技术难度低）□二级手术（有一定风险、过程复杂程度一般、技术难度一般）□三级手术（风险较高、过程较复杂、技术难度较大）□四级手术（风险高、过程复杂、技术难度大