手术室导管滑脱风险评估表.docxVIP

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手术室围术期导管滑脱风险评估表

科室：________________患者姓名：____________性别：□男□女年龄：______岁住院号：____________

手术名称：____________________________________手术间：________麻醉方式：____________________

评估节点：□术前访视□入手术间核查□术中病情变化□术毕转运交接

一、患者基本信息与置管情况

项目

填写内容

项目

填写内容

手术日期

____年____月____日

手术体位

□仰卧□侧卧□俯卧□截石位□坐位

意识状态

□清醒□嗜睡□模糊□躁动□镇静

配合程度

□配合□一般□不配合

留置导管数量

______条

既往自行拔管史

□无□有（________）

导管名称与置入深度

____________深度______cm

____________深度______cm

____________深度______cm

固定方式

□胶布□系带□缝线□敷贴□固定器

二、导管滑脱风险评估评分表

序号

评估项目

评分标准

分值

得分

1

年龄

7岁以下或70岁以上

2

2

意识状态

嗜睡

2

3

意识状态

躁动

3

4

精神状态

焦虑

2

5

精神状态