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慢病管理护士职责

一、慢病患者建档与信息管理职责

（一）首诊患者信息采集

慢病管理护士需对首次纳入管理的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、冠心病、慢性肾功能不全等慢病患者完成100%信息采集，采集内容涵盖三类核心维度：

1.人口学与基线健康数据：包括姓名、性别、年龄、联系方式、常住地址、医保类型、职业、家族慢病遗传史、既往吸烟/饮酒/高盐/高脂等不良生活史、既往住院史、手术史、药物过敏史，针对高血压患者需采集近1个月内不同时段3次非同日静息血压值、血脂四项、空腹血糖、肾功能、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）、心电图、颈动脉超声结果；针对2型糖尿病患者需采集近1个月内空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛功能、眼底检查、足部感觉阈值测定结果；针对COPD患者需采集肺功能FEV1/FVC比值、急性加重年发作次数、血气分析结果，所有基线数据需在患者建档后24小时内录入区域慢病管理信息系统，数据准确率需达到98%以上。

2.治疗方案与用药信息：准确记录患者当前各级医疗机构开具的降压、降糖、调脂、抗血小板等处方药物名称、剂量、给药频次、疗程，同时统计患者自行购买的保健品、中草药等非处方用药情况，逐一核对药物适应症、禁忌症、潜在相互作用，对存在重复用药、超剂量用药风险的患者需第一时间标注风险等级，2小时内反馈至慢病管理医师进行方案调整。

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