病历书写专题知识专家讲座.pptVIP

病历书写与教学查房病历书写专题知识专家讲座第1页

一、定义住院病历是医务人员在问诊、体查、试验室检验基础上,进行诊疗与判别诊疗,治疗及护理取得资料,并进行逻辑思维整理形成真实统计。病历书写必须及时规整,内容要充实准确,和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反应医院医疗水平和管理水平。病历书写专题知识专家讲座第2页

二、病历价值（作用)1.是医务人员及单位工作成绩评价主要依据2.是医疗保险和法律诉讼主要证据3.是医、教、研基础资料，科学依据临床观察病历书写专题知识专家讲座第3页

三、法规要求1．禁止涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料2．病人有权复印或复制：a.门诊病历、住院病历、b.各种检验汇报单，各种同意书，c.各种统计单（表)等病历书写专题知识专家讲座第4页

病历是永久性统计,要用不褪色蓝黑墨水正楷书写,不许空格或出行。文词要简练,字迹要清楚,禁用非正规简化字或简用语及非通用外文字母。病历书写专题知识专家讲座第5页

胆囊高冠心病病历书写专题知识专家讲座第6页

每页病历纸上均写病人姓名及住院号,每次统计均以阿拉伯字码写好年月日,病志不能删改,如有删改必须由删改人署名并注明日期。病志上必须有病人永久通讯处,方便随访。病历书写专题知识专家讲座第7页

第一章

病历书写基本